2021年2月19日，《医疗保障基金使用监督管理条例》(下称《管理条例》)已经2020年12月9日国务院第117次常务会议通过，现予公布，自2021年5月1日起施行。

《管理条例》共计50条具体内容，包括总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则五大方面。

《管理条例》的出台，将在很大程度上规范医保定点机构的日常处方、用药，药企不可掉以轻心。过去在医疗机构、医保药店很多见不得光的“常规”操作，现在可能就是涉嫌违法违规的行为。

比如，对于定点医疗机构和药店，规定不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用

《管理条例》明确医保基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定，地方政府补充制定本行政区域内医保基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。

2.参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

3.定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

严惩骗保，史上最严

监督管理方面，《管理条例》要求，定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。

参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。

法律责任方面，根据《管理条例》，医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

同时，个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题频发

《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2019年，全国基本医保基金（含生育保险）总收入24421亿元；全国基本医保基金（含生育保险）总支出20854亿元；全国基本医保基金（含生育保险）累计结存27697亿元，其中基本医保统筹基金（含生育保险）累计结存19270亿元，职工基本医疗保险个人账户累计结存8426亿元。

但是受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。

中国社会保障学会发布的《中国医疗保障发展报告2020 》称，国际上的相关研究显示，全球因欺诈和错误造成的医疗保险基金损失占医疗保险基金支出的比例平均为6.19%，若将欺诈和错误造成的损失分别计算，因欺诈导致的医疗保险基金损失占医保基金支出的比例达4.57%。

以此为标准，按照2019年，全国医保总支出20854亿元计算，2019年全国医疗保险基金因欺诈而导致的损失高达953.03亿元。并且，由于监管手段、制度建设等方面的原因，我国医疗保障欺诈的实际损失率更高，造成的医疗保险基金的损失规模也更大。

推进医保基金监管制度改革，5年内建成医保基金监管和执法体系

2020年7月9日，国务院办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，提出到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

《指导意见》要求制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。此次《管理条例》的通过，也是对该文件的进一步落实。

据相关专家分析，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式出台之后，对现实会有重要的影响，一方面，医保部门在以后的基金监管过程中能够有可操作性的法规可依，打击欺诈骗保、强化执法力度的工作积极性更高；另一方面，也意味着以后医保领域的违法违规成本高了，对规范医疗行为和就医行为能够起到重要的法律威慑力。